Vought, o Ceifador de Trump: Como Ferramentas Orçamentárias Obscuras Estão Destruindo a Saúde Pública

de Doenças para conter um surto de sarampo não estavam disponíveis até que a crise tivesse diminuído e duas crianças tivessem morrido. Um projeto para proteger os alabamaenses de esgoto bruto e ancilostomíase foi abandonado. Pessoas com HIV tiveram que adiar os cuidados médicos, pois as clínicas reduziram o horário de atendimento. Pesquisas dependentes do tempo sobre HIV e mortalidade materna foram interrompidas. Bancos de alimentos cancelaram eventos. Programas de prevenção ao tabagismo foram interrompidos. Iniciativas para proteger adultos mais velhos em risco de queda foram prejudicadas. Não importa qual orçamento o Congresso finalmente aprove para o próximo ano, o governo Trump pode continuar a frustrar o apoio financeiro a esses programas de maneiras que prejudiquem a saúde das pessoas. "A Casa Branca mostrou que está disposta a exercer unilateralmente o controle sobre o financiamento", disse Gillian Metzger, professora de direito constitucional da Universidade Columbia. "Isso é um grande problema", acrescentou, "porque o poder da bolsa é fundamental para a capacidade do Congresso de moldar e direcionar políticas". Antes de ser nomeado para liderar o Escritório de Gerenciamento e Orçamento da Casa Branca este ano, Vought delineou estratégias orçamentárias que o poder executivo poderia usar para tirar o poder do Congresso e das agências federais no Projeto 2025, o plano conservador da Heritage Foundation. As táticas de Vought se desenrolaram este ano, muitas vezes sob o radar. Elas incluem cancelamentos abruptos de doações, restrições extraordinárias sobre como os fundos podem ser gastos e camadas excessivas de revisão, dizem autoridades da agência, em cada etapa do processo de concessão. Conseguir que o dinheiro saia tem sido ainda mais complicado por demissões que dizimaram os escritórios que supervisionam as doações sobre prevenção de doenças crônicas, HIV, mortalidade materna e muito mais. Funcionários do governo descreveram essas táticas aos membros do Congresso, disse Abigail Tighe, diretora executiva da National Public Health Coalition, um grupo que inclui funcionários atuais e antigos do CDC e HHS. "Queremos que o Congresso aja, porque isso está impedindo estados e comunidades de realizar trabalhos críticos de saúde pública para manter nosso país seguro", disse ela. "Se eles não tiverem capacidade, todos nós sofremos coletivamente". Os democratas dos comitês de apropriações da Câmara e do Senado pressionaram por transparência, mas a extensão em que o dinheiro que o Congresso destinou para a saúde pública em 2024 e 2025 não foi gasto por causa das interrupções da administração ainda não é conhecida. "Esta é uma estratégia sofisticada para fazer com que o dinheiro expire e então dizer: 'Se eles não podem gastá-lo, eles não precisam dele'", disse Robert Gordon, especialista em políticas públicas da Universidade de Georgetown e ex-secretário assistente de finanças do HHS. "Ninguém achava que isso era possível ou legal, mas é isso que está acontecendo", disse ele. Detalhes sobre como o governo tem subvertido os gastos com saúde receberam pouca atenção porque muitas mudanças foram feitas silenciosamente - e as pessoas que dependem de fundos federais temem retaliação. O governo Trump desfinanciou e ameaçou escritórios federais que responsabilizam o governo e demitiu denunciantes. Ele revogou abruptamente fundos para governos e organizações locais. Vought e porta-vozes da Casa Branca e do OMB não responderam às perguntas da KFF Health News. No entanto, Vought descreveu suas intenções em um discurso de 3 de setembro. Ele disse que as agências federais e o Congresso haviam ganhado mais poder sobre os gastos desde a década de 1970 e que seu controle se tornou "woke e weaponized" sob os presidentes Barack Obama e Joe Biden. "Felizmente, o presidente Trump venceu", disse ele. "E agora embarcamos na desconstrução deste estado administrativo". Como um carro, o processo orçamentário federal tem muitos componentes que podem quebrar. Por meio do OMB e de seu parceiro, o Departamento de Eficiência Governamental de Trump, ou DOGE, a administração interveio em várias junções. "Há tantas maneiras pelas quais o dinheiro não está operando da maneira que deveria operar", disse Bobby Kogan, diretor sênior de política orçamentária federal do Center for American Progress, um think tank de esquerda, e ex-conselheiro do OMB. Normalmente, o Congresso aprova um orçamento que apropria dinheiro para o próximo ano fiscal às agências federais. Para muitos programas de saúde pública, que vão desde assistência habitacional até rastreamento de câncer, as agências postam então chamadas abertas online para que estados, governos locais e organizações se candidatem a financiamento. Especialistas da agência selecionam os vencedores e enviam avisos de prêmios - ou avisos de financiamento contínuo para grupos que ganharam prêmios plurianuais anteriormente. Em seguida, o OMB, que administra o orçamento federal, ativa o dinheiro para agências, como um banco ativa um cartão de crédito, para que os beneficiários possam gastar e ser reembolsados rapidamente. Os auditores ficam de olho nos gastos, mas o governo, no passado, limitou as interrupções para que os programas funcionassem sem problemas. \nNo início, o governo Trump cancelou bilhões de dólares em prêmios concedidos em 2024 e no início de 2025 para pesquisa e saúde global. Em março, ele recuperou US$ 11,4 bilhões em fundos da era da covid que o Congresso havia reservado para departamentos de saúde que estavam usando o dinheiro para vigilância de doenças, vacinações e muito mais. Embora alguns fundos tenham sido restaurados devido a processos judiciais, a Suprema Corte permitiu que outros cortes feitos pelo governo fossem mantidos enquanto os casos tramitam nos tribunais. Além desses cancelamentos de "espingarda", o governo adotou uma abordagem mais silenciosa, "no mato, desacelerando, cortando, condicionando" que congelou fundos para saúde pública, disse Matthew Lawrence, professor de direito especializado em política de saúde da Universidade Emory. Em agosto, o centro do CDC para prevenção do HIV e tuberculose havia distribuído US$ 167 milhões a menos do que a média histórica, de acordo com uma análise do Center on Budget and Policy Priorities, um think tank focado em reduzir a desigualdade. O financiamento do CDC para prevenção de doenças crônicas ficou US$ 259 milhões atrás, o Programa Ryan White HIV/AIDS gastou US$ 105 milhões a menos e os fundos para saúde mental na Substance Abuse and Mental Health Services Administration ficaram mais de US$ 860 milhões atrás do esperado. Uma quantia desconhecida do financiamento de 2025 do Congresso para pesquisa e saúde pública ainda não foi concedida e provavelmente expirará este ano, disse Joe Carlile, autor da análise do centro e diretor associado do OMB durante o governo Biden. As obstruções parecem estar concentradas em áreas onde a Casa Branca propôs cortar o orçamento federal no próximo ano. "O governo pode estar executando sua solicitação de orçamento de 2026 por meio de controles administrativos", disse Carlile. "Isso é chato, mas de alto risco", acrescentou. "Um veto de um ramo sobre gastos neutraliza o poder da bolsa na Constituição que Madison disse ser o controle fundamental sobre o poder executivo". Uma tática-chave que Vought descreveu no Projeto 2025 ocorre quando o OMB ativa fundos para agências em parcelas, chamadas de dotações. Vought escreveu que o "financiamento alocado" poderia "garantir a consistência com a agenda do Presidente". Sob Vought, o OMB encolheu o tamanho das dotações, disseram funcionários do HHS e do CDC. É ilegal que as agências permitam que os beneficiários retirem dinheiro antes que o valor total esteja no banco metafórico, de modo que as agências atrasadas tenham a capacidade de aprovar gastos. O OMB e o DOGE também impuseram condições às dotações por meio de memorandos, notas de rodapé e diretivas faladas, dizendo às agências para garantir que os gastos "se alinhem com as prioridades da Administração", de acordo com relatórios e funcionários do HHS que disseram que os avisos de oportunidades de financiamento e prêmios exigiam camadas excessivas de aprovação. O CDC e outras agências distribuíram listas de prioridades que refletem as posições da Casa Branca, incluindo aquelas que visam a diversidade, equidade e esforços de inclusão; imigração; e direitos transgêneros. Os esforços de saúde pública foram especialmente envolvidos em burocracia, uma vez que muitos se concentram em populações que suportam um fardo desigual de morte, doença e lesão. Grupos que dependem de fundos federais não estavam cientes das razões pelas quais as doações foram retidas, mas receberam o que consideraram consultas perturbadoras. Por exemplo, Kathy Garner, chefe de uma organização sem fins lucrativos do Mississippi, disse que as autoridades pediram que ela defendesse a exclusão de homens de um programa para abrigar mulheres que sofreram violência doméstica. Os atrasos foram agravados pela incerteza. Os beneficiários disseram que não conseguiram entrar em contato com os responsáveis pelo programa porque dezenas de milhares de funcionários federais foram demitidos. Funcionários da agência disseram que as demissões retardam ainda mais o financiamento. "A caixa de entrada de todos está cheia de cartas de beneficiários de doações perguntando: 'Como prosseguimos?'", disse um funcionário de alto escalão do CDC à KFF Health News, que concedeu anonimato aos funcionários da agência por causa de seus temores de retaliação. "Nós apenas dizemos: 'Por favor, espere'”. O tempo era crítico quando um surto de sarampo surgiu no oeste do Texas no início deste ano. O estado solicitou financiamento federal para a resposta em março, mas ele não chegou até maio, depois que o surto já havia diminuído em grande parte no Texas, de acordo com uma investigação da KFF Health News. O controle de dotação foi uma razão-chave, disseram os funcionários do CDC. Em julho, 81 organizações de HIV enviaram uma carta a Kennedy. "A cada dia de atraso na liberação de financiamento do ano fiscal de 2025, a prestação de serviços essenciais de HIV é comprometida", disse a carta, que foi analisada pela KFF Health News. Por causa de atrasos e incertezas, disse, as clínicas de HIV demitiram gerentes de casos e reduziram as horas dos clínicos, fecharam locais e reduziram as linhas diretas que os pacientes ligam com perguntas urgentes. Os fundos chegaram cerca de um mês depois, mas os provedores de HIV permanecem abalados. Lauren Richey, diretora médica da clínica de HIV do University Medical Center em Nova Orleans, desistiu de contratar um dentista que ela tanto precisava. "Eu estava com medo de dizer a alguém para se mudar para o outro lado do país para um emprego quando não tinha certeza se, ou quando, receberíamos o financiamento para seu salário", disse ela. "A espera agora é de três a quatro meses para serviços odontológicos, quando geralmente era de algumas semanas no máximo". Tamachia Davenport, diretora de programa do ministério de assistência à AIDS de St. John em Nova Orleans, disse que "muitos de nós estamos tendo que roubar Pedro para pagar Paulo". Quando o grupo não recebeu os fundos do CDC que esperava neste verão, Davenport teve que decidir entre cortar funcionários ou suprimentos. Preocupada que seus principais funcionários arranjassem empregos em outro lugar, ela parou de comprar os preservativos que distribuem pela cidade para evitar a propagação de infecções sexualmente transmissíveis. A Louisiana já tem uma das maiores taxas de HIV, clamídia e gonorreia do país. Preservativos custam muito menos do que tratar essas doenças. Para uma pessoa infectada pelo HIV aos 35 anos, esses custos excedem US$ 326.000. Grupos focados em câncer, diabetes e doenças cardíacas também relatam repercussões duradouras de atrasos, bem como temores contínuos de que isso aconteça novamente. O Centro de Pesquisa sobre Envelhecimento Saudável da Louisiana State University cancelou alguns de seus workshops para treinar profissionais de saúde sobre como cuidar de pessoas com demência. "Pode haver menos pessoas que têm essa experiência muito específica no próximo ano na Louisiana e no Mississippi", disse Scott Wilks, o diretor do centro. "Isso está no topo da grande escassez que já temos". Pesquisas em todo o país que contabilizam a mortalidade materna e infantil foram congeladas por cerca de cinco meses devido a atrasos no financiamento, causando uma lacuna irrecuperável nos dados que foram coletados continuamente desde 1987, dizem autoridades do CDC. "Estamos vendo o governo fazer à sua maneira com ou sem um orçamento aprovado", disse um. "É uma pena tão terrível brincar com a saúde das pessoas dessa maneira". O DOGE também se inseriu nos reembolsos de doações este ano, interrompendo a rápida resposta que os grupos de saúde pública normalmente esperam para cobrir salários, aluguel e outros custos mensais descritos em orçamentos que já foram aprovados. No que agora é rotulado como Revisão de Eficiência Departamental, as despesas detalhadas devem ser justificadas regularmente por vários funcionários do governo, de acordo com documentos analisados pela KFF Health News. O DOGE postou em seu site relatórios de despesas cobrindo cerca de um mês de abril a maio. Quase 230 das despesas individuais apresentadas às agências federais durante esse período são de US$ 1 ou menos. Outras entradas detalham os salários mensais de funcionários individuais e pequenos custos de postagem ou assinaturas mensais. "Os fundos públicos merecem escrutínio, mas isso é diferente das práticas de auditoria das quais fiz parte", disse Carlile. O DOGE também interrompeu chamadas para inscrições para financiamento de 2025 - e algumas chamadas nunca apareceram quando o ano fiscal chegou ao fim em 30 de setembro. Entre elas estão programas para grupos que fornecem assistência habitacional. As pessoas serão despejadas quando essas organizações ficarem sem dinheiro restante de 2024, disse Steve Berg, diretor de política da National Alliance to End Homelessness. Outras solicitações foram lançadas meses após o previsto, deixando os grupos com algumas semanas para montar inscrições complicadas para prêmios de vários milhões de dólares, incluindo para cuidados de Alzheimer, recuperação de dependência, apoio a idosos e gerenciamento de doenças crônicas. "Eles configuraram projetos para falhar", disse um funcionário do HHS.